Autismo e má prestação de serviço dos planos de saúde: como devo agir?

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Você conhece alguma pessoa com autismo? Se não conhece diretamente, provavelmente já ouviu falar de alguém próximo que foi diagnosticado.

Segundos dados estatísticos do IBGE (2019), estima-se que existam 70 milhões de pessoas com autismo no mundo, sendo 2 milhões delas no Brasil.

Diferente do que muitos ainda pensam, o Transtorno do Espectro Autista (TEA) não é uma doença, mas um transtorno, com vários subtipos e diferentes níveis de comprometimento.

O autismo é uma condição que pode comprometer a comunicação, a linguagem, a interação social, podem apresentar padrões de comportamentos repetitivos, dentre outras características.

No entanto, com as intervenções das terapias adequadas e indicadas pelos médicos, a ciência e a experiência demonstram que há uma boa resposta no desenvolvimento dessas pessoas.

Ocorre que nos últimos tempos muito se tem ouvido falar na má prestação do serviço de planos de saúde quando limitam a quantidade ou tempo de sessões de terapias indicadas pelo médico.

E essa limitação é legal?

Durante muito tempo, as operadoras de planos entendiam que a Agência Nacional de Saúde (ANS) estabelecia limite máximo de quantidade de sessões anuais de terapia.

Na realidade, a Resolução Normativa que tratava da quantidade de sessões trazia uma quantidade mínima, e não máxima.

Recentemente, após diversas demandas e decisões judiciais, a ANS resolveu alterar a RN 465/21 por meio da RN 469/21, para que beneficiários de planos de saúde portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA) de todo o País passassem a ter direito a número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento de autismo, somando à cobertura ilimitada que já era assegurada para as sessões com fisioterapeutas.

Apesar das conquistas, a realidade das limitações ainda é muito triste!

É importante observar que ainda que haja previsão contratual de limite de sessões, referida cláusula é considerada abusiva por colocar o beneficiário em condição de manifesta desvantagem.

Não é raro o movimento de mães e pais, assim como a própria pessoa com autismo, que muitas vezes precisam se socorrerem da via judicial para que seus direitos sejam garantidos.

Do mesmo modo, não cabe ao plano de saúde ou a ANS definir o tempo de sessão de cada terapia.

Se, por exemplo, o médico prescreveu 1 hora de sessão para cada uma das especialidades, o plano de saúde precisa garantir que as clínicas prestem os serviços conforme determinação médica.

Longe de mim fazer qualquer tipo de juízo ou entrar em uma esfera que não me cabe, mas são muitos os relatos no sentido de que as terapias têm acontecido em sessões de 20 minutos e que é tempo insuficiente para tratar, mas suficiente para tão somente desorganizar e reorganizar a pessoa com autismo.

Assim, percebo que o sentimento é de que estão nadando contra a maré!

 Mas o que fazer nesses casos?

Se aconteceu algumas dessas situações, recomendo que inicialmente seja aberta uma reclamação nos canais de comunicação do plano de saúde e, caso não seja resolvido, uma segunda solução é a reclamação na ouvidoria do plano de saúde.

Se ainda assim não houver resolução, é importante que a situação seja reportada à ANS.

A reclamação à ANS pode ser feita através do próprio site ou via contato telefônico (0800 701 9656).

NÃO ESQUEÇAM DE SEMPRE ANOTAR OS NÚMEROS DE PROTOCOLO.

E se mesmo após todas essas medidas o problema não for resolvido?

Nesse caso, é importante que o consumidor procure um advogado para que as medidas judiciais sejam tomadas.

@marianacolatino